Implantologia a "carico immediato" o in "due tempi"? Cosa cambia clinicamente tra questi due modelli di implantologia osteointegrata? Se con una tecnica in due tempi, si posizionano gli impianti e si attende dai 2 ai 4 mesi di osteointegrazione delle fixture inserite prima di caricarle con un dispositivo protesico provvisorio, con l'implantologia a carico immediato, una volta posizionati gli impianti, viene consegnato immediatamente (o in giornata) un provvisorio fisso ed avvitato sulle fixture appena inserite senza il periodo di attesa dei 2-4 mesi della tecnica in due tempi.
Chiaramente tutto questo comporta dei rischi, in quanto i concetti di guarigione che intervengono durante le fasi di osteointegrazione dell'impianto, sono del tutto sovrapponibili alla guarigione di una frattura ossea: cio' che con una tecnica in due tempi puo' esser eseguito con una percentuale di successo pari al 98-99%, con una tecnica in carico immediato si ha un drastico calo delle percentuali di successo.
Tutto questo pero' non deve scoraggiarci nell'eseguire tale tecnica, ma al contrario vanno seguiti protocolli ed indicazioni cliniche precise se si vuole seguire una tecnica che permette di avere "denti fissi in 24 ore", oggi diventato un vero e proprio slogan promozionale: osso in grandi quantità e di ottima qualita' (che più o meno permette di fare qualsiasi cosa voglia il clinico); stabilita' primaria degli impianti una volta posizionati (che non puo' essere di certo accertata prima dell'esecuzione dell'intervento come standard terapeutico); tipologie di protesi ad "elementi multipli" (le arcate complete sono sicuramente da preferire rispetto all'impianto singolo); e cosi via.
Seguendo le indicazioni cliniche ed in alcuni casi (di certo non tutti), allora il carico immediato puo' essere la scelta e quindi, una volta posizionati gli impianti, questi vengono immediatamente caricati a prescindere dalla tecnica chirurgica applicata dal clinico.
E qui che si apre un mondo tutto nuovo pieno di slogan commerciali e di "nuovi" concetti rielaborati (ma del tutto identici ai concetti originali dell'implantologia osteointegrata del passato): la tecnologia software moderna applicata alle tecniche cliniche chirurgiche adattate a questi software, hanno portato a sviluppare il concetto dell'All in Four:
Gli impianti vengono inseriti con l'uso di una mascherina chirurgia prefabbricata su di un attento studio pre-implantare, eseguito su software dedicati in cui l'esame radiografico mediante TAC al paziente viene abbinato alla scansione della protesi diagnostica pre eseguita (che sara' la copia della mascherina chirurgia ottenuta mediante questi software). All-in-Four perche' si inseriscono 4 impianti senza fare lembi gengivali (e quindi con maggior confort per il paziente, meno dolore e gonfiore); questi impianti inseriti direttamente attraverso la gengiva e distribuiti in modo equilibrato nell'arcata dentale, vengono utilizzati per sorreggere una protesi "provvisoria a lunga durata" in attesa che l'osteointegrazione delle fixture non sia completata, e solo a quel punto se il paziente lo desidera, la protesi definitiva puo' essere eseguita.
ATTENZIONE AI TERMINI
Innanzi tutto "protesi provvisoria a lunga durata" ... queste tecniche vengono "vendute" dalle catene dentali e/o da singoli studi che seguono gli stessi concetti di marketing delle catene, come soluzioni definitive: in realta' la protesi fornita come "provvisorio a lunga durata", non e' altro che un comunissimo provvisorio rinforzato, ma pur sempre eseguito come qualsiasi altro comunissimo provvisorio, e venduto allo stesso identico costo di qualsiasi protesi provvisoria rinforzata. In altre parole, si evita di eseguire la protesi definitiva finale, che viene poi successivamente proposta come "opzionale" ad impianti osteointegrati e quindi una volta trascorsi i mesi di guarigione di una comunissima tecnica in due tempi (sempre che il paziente desideri una soluzione con estetica migliore ed una funzionalita' non che' durata sicuramente superiore al provvisorio fornito inizialmente).
Capite quindi che la tecnica ha un "basso costo", solo perche' la protesi fornita e' una "protesi provvisoria" e di conseguenza viene semplicemente rinviata una parte del trattamento (quello che spesso ha i costi maggiori), e riproposto poi successivamente quando il paziente ha eseguito (e saldato) la prima parte della terapia (quella chirurgica), ad un costo complessivo di entrambi i trattamenti, che talvolta e' addirittura superiore di quello che sarebbe stato inizialmente se fosse stata seguita una tecnica classica in due tempi e con protesi definitiva compresa, ma suddivisa in due piani di trattamento differenti (quando in realtà non so lo sono), si ha la percezione che il costo sia piu' basso (una delle "leggi" del marketing piu' comunemente utilizzate dai commercianti). Sicuramente lo standard qualitativo finale per il paziente e' sicuramente piu' basso.
MA L'ODONTOIATRIA E' COMMERCIO?
Analizziamo altri termini: "all in four", ovvero "tutto su quattro" in "carico immediato" e "senza far lembi" (e di conseguenza senza osservare ed eventualmente ripulire la superficie ossea che deve accogliere gli impianti dentali). Tradotto in termini più' comprensibili: 4 impianti, che sono il numero minimo per sorreggere protesi di arcate complete (e se anche solo uno di questi 4 impianti dovesse fallire? non sarebbe più possibile l'esecuzione di una protesi fissa sui tre impianti rimasti); a carico immediato, ovvero con un aumento delle percentuali di insuccesso implantare rispetto ad una tecnica standard in due tempi; senza far lembi (occhio non vede cuor non duole, ma sicuramente con maggior confort da parte del paziente visto che il "non far lembi" provoca meno dolore e meno gonfiore); e con una protesi provvisoria prefabbricata mediante software digitali che non assicurano gli stessi standard qualitativi a livello di tensioni tra protesi ed impianti di quelli che si avrebbero utilizzando tecniche analogiche oramai standardizzate ed utilizzate da una vita intera.
MA CHI VE LO FA FARE?
Perche' vengono proposte quindi? sicuramente c'e' una componente di interessi commerciali sia dalla parte del medico (o societa' se catena), che in 24 ore posiziona 4 impianti e consegna una protesi provvisoria incassando la somma corrispettiva, o tramite finanziamenti pre confezionati o tramite contratti diretti con i pazienti; sia dalla parte delle aziende multinazionali di vendita e fornitura di materiale implantare, le quali avendo investito somme stratosferiche nella ricerca e nella realizzazione di queste sistematiche digitali (soprattutto nei software che vengono forniti a pagamento con contratti di utilizzo annui), hanno tutto l'interesse di spingere il paziente a richiedere al proprio Dentista "l'implantologia in 24 ore", oggi divenuto un vero e proprio slogan da parte di catene e/o societa' multinazionali sponsorizzate in forme piu' o meno occulte dalle stesse aziende fornitrici.
E' MEDICINA QUESTA?
Ritornando alle terminologie: viene anche proposta l'alternativa a 6 impianti, "All in Six" quindi "tutto su sei", viene fatta la stessa identica procedura sopra descritta, ma su 6 impianti invece che 4.
Sicuramente, da un punto di vista puramente clinico, "sei e' meglio di quattro", i carichi masticatori sono meglio distribuiti e soprattutto vengono suddivisi su 6 impianti invece che su 4; ma soprattutto su 6 impianti, si hanno sicuramente maggiori certezze nel caso in cui uno di questi dovesse nel periodo di guarigione "fallire". Non dimentichiamoci che si parla sempre di "carico immediato" e quindi di maggiori percentuali di fallimento: se su 6 impianti dovessero restarne 5, allora sarebbe ancora possibile eseguire una protesi fissa sui cinque restanti, ma se questi fossero stati originariamente 4, allora sui tre restanti non sarebbe stato possibile eseguire una protesi fissa, con la conseguente necessità di dover reinserire un quarto impianto dove precedentemente ne era già fallito uno.
Tutto questo puo' essere fatto solo in questo modo? senza lembi e mediante protesi prefabbricate mediante software? assolutamente NO, si possono benissimo usare tecniche in carico immediato "analogiche" e con l'esecuzione di protesi provvisorie che vengono consegnate sempre nell'arco delle 24 ore come con l'ausilio delle moderne tecniche digitali (ma con maggior precisione e forse anche maggior lavorazione da parte del clinico che per forza di cose a questo punto dovrebbe essere sicuramente di maggior esperienza e maggiormente specializzato).
Che male c'e' nel formare dei clinici altamente specializzati e di esperienza? il lato commerciale del settore odontoiatrico vuole limitare al minimo questo aspetto, perche' il giorno che un software e pochi click di un mouse, permetteranno di ottenere un elevato livello qualitativo con standard produttivi uguali per tutti (sia con l'ausilio di un neolaureato, sia con un clinico che possiede 30 anni di esperienza alle spalle e tante specializzazioni nella sua lunga carriera chirurgico-clinica), sara' anche il giorno che si potra' contare su di un elevato numero di "schiavi" sottopagati e quindi maggiormente controllabili, a tutto vantaggio delle lobby delle multinazionali che investono i capitali nella ricerca delle metodiche da noi utilizzate (ma anche a tutto svantaggio degli standard qualitativi offerti al paziente).
NON E' UN CONFLITTO DI INTERESSI QUESTO?
Concludendo, il carico immediato puo' esser fatto qualora il paziente abbia esigenze di aver denti fissi subito, ma soprattutto qualora ci siano condizioni cliniche particolarmente favorevoli all'esecuzione di tale tecnica; il tutto a prescindere dal fatto che venga utilizzata una tecnica ANALOGICA piuttosto che DIGITALE. Vorrei pero' tornare a sottolineare l'aspetto economico delle due tecniche: nessuno vi regalera' mai nulla, in nessuna offerta commerciale pubblicizzata su volantini che ritrovate nella vostra buchetta delle lettere o su cartelloni pubblicitari per la strada (che siano di catene o di Odontoiatri privati); cio' che costa poco, o e' di qualita' paragonabile alla cifra spesa (e quindi di qualità molto bassa), o vengono vendute per "definitive" delle protesi che sono invece "provvisorie a lunga durata" e poi eventualmente riproposte con nuovi piani di trattamento successivi precedentemente evitati.